PATIENT CHART OPTIONS
| Vital Signs | ||
| Date: ___________________ | Temp: ___________________ | |
| BP: ___________________ | Pulse:___________________ | |
| Height: ___________________ | Weight:______ | BMI: _______ |
| Yes | No | |
| Tobacco Use: | _____ | _____ |
| Advice Given: | _____ | _____ |
| Ready to Quit: | _____ | _____ |
| Referral Made: | _____ | _____ |
| Rx Given: | _____ | _____ |
| Vital Signs | ||||||||||||||||||||||||
| Date: ___________________ | Temp: ___________________ | |||||||||||||||||||||||
| BP: ___________________ | Pulse: ___________________ | |||||||||||||||||||||||
| Height: ___________________ | Weight:______ | BMI:______ | ||||||||||||||||||||||
| Yes | No | |||||||||||||||||||||||
| Tobacco Use: | _____ | _____ | ||||||||||||||||||||||
| Advice Given: | _____ | _____ | ||||||||||||||||||||||
| Ready to Quit: | _____ | _____ | ||||||||||||||||||||||
| Referral Made: | _____ | _____ | ||||||||||||||||||||||
| Rx Given: | _____ | _____ | ||||||||||||||||||||||
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